MmeMelleM.
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
N° de Sécurité Sociale *
Profession
Mail *
Adresse
Téléphone *
Nom de votre médecin traitant
Si applicable, le nom du Docteur qui nous a recommandé.
Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ? *
OuiNon
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :
(Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le dentiste.)
AntidépresseursAsthmeChirurgie esthétiqueDésordres hormonauxDiabèteGlaucomeHépatite A, B ou CLésions cardiaques congénitalesUlcères à l'estomacProthèse(autres que dentaires)Séropositivité HIVSyncopes, vertigesTroubles des reinsMaladie du foieMaladies cardiaquesMaladie du sangMaladies vénériennesŒdèmes (gonflements)PacemakerPertes de connaissanceProblèmes circulatoiresProblèmes nerveuxRhumatisme Articulaire AiguSinusites répétéesThyroïdeTumeur maligne
Autres maladies :
Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident ? *
Avez-vous subi un traitement par radiations ? *
Prenez-vous des médicaments en ce moment ? *
Si oui, lesquels :
AntibiotiquesAspirineInsulineCortisoneAntihistaminiqueTraitement pour la tension artérielleTranquillisant
Autres :
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? *
Anesthésique local chez le DentisteAntibiotiqueAnti-inflammatoire ou aspirineMétalCodéineIode et produits dérivésLatexNeuroleptique ou somnifèreBarbituriques
Êtes-vous fumeur ? *
Si oui, nombre de cigarettes / jour
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ? *
Si oui, de combien de mois ?
Prenez-vous actuellement la pilule ? *
Prenez-vous un traitement contre l'ostéoporose ou une autre maladie osseuse ? *
Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?
HormonesŒstrogènesBiphosphonates
Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :
Autres maladies ou tout autre problème
J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales. Genève, le 22/01/2025
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